捐助申请条件

本公益项目是针对矮小症（内源性生长激素缺乏症）患者的非干预性治疗所需的临床公益项目，所有参与项目的医生均需按照矮小症治疗的临床常规治疗原则对患者进行诊断和治疗，满足以下条件且自愿签署项目知情同意书的患者均可申请捐助药品。

医学条件

1.经项目定点医院专科医师确诊为矮小症（内源性生长激素缺乏症），遵医嘱可以规范使用注射用重组人生长激素（海之元®）进行治疗，患者经使用注射用重组人生长激素治疗至少2周以上未发生该药品相关不良反应可继续治疗。

2.病历及相应检查报告复印件：必须是患者本人的确诊疾病的病历，检查报告包括：身高SDS、血糖水平、血尿常规、GH激发试验结果、肝肾功能、胰岛素水平、甲状腺功能、胰岛素样生长因子I及胰岛素样生长因子结合蛋白3测定、骨龄X光片报告、头部核磁报告等。

3.患者在申请捐助前，需要常规返回项目医生处进行随访和评估，并由项目医院提供评估报告，确认患者需要继续使用注射用重组人生长激素（海之元^®）治疗，且无不可耐受的毒副反应。

4.若患者发生任何不适，无论是否停用注射用重组人生长激素（海之元^®），请及时联系项目热线及项目医生告知病情。

其他条件

1.申请捐助，必须是患者本人或法定监护人。

2.家庭经济收入证明表：患者的法定监护人出具

• 有工作单位者开具工资收入证明，单位人事部盖章 （或单位公章） 、证明人签字、电话 （座机）；

• 无工作单位者请注明现在情况及原因，并如实填写打工、务农等情况，并需患者户口所在地盖章、证明人签字、电话。

3.患者接受本次捐助前自费使用的注射用重组人生长激素（海之元^®）必须是中国大陆包装的且通过项目认可的流通渠道购买的。

4.具体内容请参见注射用重组人生长激素（海之元^®）产品说明书或遵医嘱。